学生姓名：

性别:

学校及班级：

身份证号：

监护人姓名：

关系：

身份证号码：

五天四夜: □ 第一期2012年1月10日－1月14日　   □ 第二期2012年1月14日－1月18日

四天三夜： □ 第三期2012年2月1日－2月4日

有无食物及其它过敏情况：□是     □否　     如选“是”，请填写过敏源：                 　　　　　

特殊饮食习惯：        　□无     □素食     其它：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

有无妨碍野外运动的生理障碍：□有   □否　　

如选“有”，请详细说明：           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            　  　

目前是否有接受药物治疗：□无    □有 　   (如选“有”请注明：                                )

有无慢性病史：□是    □否                         

如选“是”，请在下列中选择：   □心脏病 □肝炎 □高血压 □哮喘   其他         　　　           　   

移动电话：

单位/家庭电话：

E-mail:

您对此次冬令营活动的期望与建议：

 

☆ 不是支付现金的家长请务必联系010-83118037/8 ，并且把报名表、安全协议及打款凭条传真到010-67627453确认报名成功.

☆　为保证学员的活动安全，请您认真阅读并如实填写以上及安全协议内容（背面附上安全协议）。

☆　每期配备驻地医生，因营员自身病史引发的医疗救护，费用自理。

☆　本次冬令营以培养自信心、独立生活能力和团队协作精神为主题，不接受家长随团，封闭式管理。学生中途无特殊情况不得退营，且中途退营不退费。　　　

☆ 为确保活动安全有序的开展，我们的各项工作都需提前做准备（如保险、住宿、车辆安排等）。孩子报名后因故不能参加冬令营活动的，视情况解决方案如下：

    2011年12月31日前（含31日），因病/事不能参加活动的营员退费扣50元报名费。

2012年1月1日—6日（含1日和6日）退费扣100元报名费，2012年1月7日后（含7日）不接受退费，只接受调期。为保证活动正常进行，统一退费时间为：2012年3月1日——3月11日，退费需出示交费收据。

 

                                                        监护人签名：

 

                                                           日　期：